PT. PLN (PERSERO)

NO

NAMA KRITERIA

KETERANGAN

1

NIB sesuai dengan Pekerjaan ini. Apabila calon penyedia merupakan Joint Operation/ Konsorsium maka salah satu peserta wajib memiliki persyaratan yang telah ditetapkan;

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.1 Nomor 1

2

Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhirnya.

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.1 Nomor 2

3

Surat Pernyataan bermaterai menyatakan bahwa Direksi/ Pengurus yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak termasuk daftar hitam (blacklist) PLN dan Bank di Indonesia;

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.1 Nomor 3

4

Surat Pernyataan mempunyai kapasitas menandatangani perjanjian/kontrak secara hukum

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.1 Nomor 4

5

Pakta Integritas

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 1

6

Surat Pernyataan Minat

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 2

7

Surat Pernyataan Kesediaan untuk mengikuti proses Pengadaan Barang dengan cara Reverse E-Auction

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 3

8

Surat Pernyataan Persekutuan Usaha dan Surat Perjanjian Konsorsium

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 4

9

Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk/ patuh kepada keputusan Pejabat Pelaksana Pengadaan

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 5

10

Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi volume pengadaan sesuai kontrak

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 6

11

Surat Pernyataan Kesanggupan Pembuatan Dokumen Persiapan Pekerjaan beserta dokumen di dalamnya

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 7

12

Time Schedule Pelaksanaan Pekerjaan dan Kurva S terkait Pekerjaan ini atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pembuatan dokumen tersebut

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 8

13

Surat Pernyataan Informasi Litigasi Mitra

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 9

14

Surat Pernyataan Dukungan Terhadap Sistem Manajemen Anti Penyuapan

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 10

15

Surat pernyataan garansi barang/ masa pemeliharaan pekerjaan selama waktu yang telah ditetapkan

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 11

16

Surat pernyataan yang dibubuhi materai tentang kebenaran seluruh data

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 12

17

Surat Pernyataan kesanggupan melakukan self assesment dan klarifikasi data atas besaran nilai TKDN

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 13

18

Surat Pengembalian Formulir Kuesioner Integrity Due Diligence (IDD) dan evidence dokumen IDD

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 14

19

Isian Data Formulir Penilaian Kualifikasi

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.4 Nomor 15

NO

NAMA KRITERIA

KETERANGAN

1

Surat Keterangan Dukungan dari Bank Umum dengan nilai minimum sebesar 10% (sepuluh persen) dari nilai HPS

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 1

2

Surat Jaminan Penawaran sebesar 3% (tiga persen) dari nilai HPS

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 2

3

PKP & NPWP yang masih berlaku

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 3a

4

SPT tahun terakhir

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 3b

5

Surat Setoran Pajak, Pasal 29 atau Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 3 (tiga) bulan terakhir (bulan Oktober, November dan Desember 2025

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 3c

6

Laporan Neraca Perusahaan dan Laporan Keuangan Perusahaan (telah di audit) selama 3 tahun terakhir (tahun 2022 , 2023 dan 2024

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 3d

7

D&B dengan rating minimal 3A/3AA dan tingkat penilaian indikator risiko minimal 3

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.2 Nomor 3e

NO

NAMA KRITERIA

KETERANGAN

1

Surat Dukungan Pabrikan/ Distributor/ Agen

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 1

2

Pabrikan mempunyai perwakilan resmi di Indonesia

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 2

3

Asli atau copy laporan pengujian jenis atau sertifikat type Test

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 3

4

Asli atau copy , Spesifikasi teknis dari pabrikan (Format Proposed Technical Particular and Guarantee) yang dicap oleh Pabrikan/Agen Resmi

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 4

5

Copy hasil uji rutin (Routine Test Report) asli dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 5

6

Memiliki pengalaman Pekerjaan Pengadaan Alat Uji dan Alat Kerja Gardu Induk/ Jaringan/ Proteksi/ Lab Minyakdi lingkungan PLN dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 6

7

Keterangan Sukses Operasi Material yang disuplai telah sdi sistem kelistrikan transmisi milik PLN minimal 2 (dua) tahun

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 7

8

Surat Pernyataan bermaterai Jaminan barang dari pabrikan untuk ketersediaan sparepart

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 8

9

Surat Pernyataan bermaterai Jaminan kualitas (guarantee) untuk semua barang/ material

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 9

10

Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bertanggung jawab bahwa barang yang akan disuplai

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 10

11

Surat pernyataan bermaterai mengenai keaslian barang baru

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 11

12

Copy Sertifikat kalibrasi alat uji dari lembaga sertifikasi independen

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 12

13

Memiliki pengalaman Pekerjaan Pengadaan Alat Uji dan Alat Kerja Gardu Induk/ Jaringan/ Proteksi/ Lab Minyak atau sejenis di lingkungan PLN 5 (lima) tahun terakhir

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 13 point a-e

14

Asli atau copy Brosur atau gambar peralatan material utama

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 14

15

Copy Sertifikat mengenai Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001)

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 15

16

Surat Pernyataan bermaterai mempunyai kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan engineer

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 16

17

Surat pernyataan bermaterai bertanggung jawab atas kualitas barang setelah terpasang

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 17

18

Surat Pernyataan bermaterai perihal kesanggupan memenuhi volume kebutuhan pengadaan barang/ jasa sesuai kontrak

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 18

19

Surat Pernyataan bermaterai perihal kesanggupan memenuhi hasil inspeksi sesuai kebutuhan pengadaan barang/ jasa sesuai kontrak

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 19

20

Asli atau copy Sertifikat CSMS yang telah diterbitkan oleh PT PLN (Persero) dengan risiko untuk pekerjaan ini minimal Tinggi

Sesuai dengan RKS Bab I Pasal 12.2.1.3 Nomor 20

NO

NAMA ITEM

SATUAN

VOLUME

1

ALAT UJI PEMELIHARAAN

LS

1